Kürzungen des Krankentagegeld-Versicherers nach Eintritt des Leistungsfalls sind unwirksam, urteilte der BGH

Versicherungsmakler setzt für seinen Mandanten die Nachzahlung von über 12.000 € an gekürztem Krankentagegeld durch

Private Krankenversicherer prüfen in aller Regel nach dem Eintritt des Leistungsfalls die Einkommenssituation ihrer Kunden. Bisher war es gängige Praxis, dass der versicherte Tagegeldsatz reduziert wurde, wenn sich ergab, dass der versicherte Krankentaggeldsatz das Nettoeinkommen des Versicherten überstieg. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit.

Im streitigen Fall lagen dem Versicherungsvertrag die MB/KT 2009 zu Grunde.

Dort heißt es im Absatz 4:

Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“

Die verwendeten Regelungen in den Versicherungsbedingungen des Versicherers sind unwirksam

Mit dieser Praxis hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit seinem Urteil vom 6. Juli 2016, Az: IV ZR 44/15) nun Schluss gemacht, denn die meisten Versicherungsverträge sind nicht nach Art der Schadensversicherung abgeschlossen, sondern als Summenversicherung ausgestaltet. Bei einem als Summenversicherung ausgestalteten Versicherungsvertrag scheidet eine Bereicherung des VN nach Eintritt des Versicherungsfalls aus.

Der Senat entschied:

„Die Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages in § 4 Abs. 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2009 ist wegen Intransparenz unwirksam“.

Auf solche, für Versicherungsmakler/innen wichtige Entscheidungen, wird im Forum der Interessengemeinschaft Deutscher Versicherungsmakler e.V., Berlin (IGVM) regelmäßig hingewiesen.

„Als ich das BGH-Urteil gelesen hatte, fiel mir sofort der Leistungsfall meines Mandanten ein, berichtet Versicherungsmakler Alves Bentes aus Obertshausen. Dem war es genauso ergangen. Als er arbeitsunfähig erkrankte und nach Ablauf der Karenzzeit Tagegeld beantragte, ließ sich der private Krankenversicherer Nachweise über das das Einkommen des Versicherten vorlegen und prüfte dessen Höhe im Jahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Da es niedriger ausgefallen war, kürzte er daraufhin einseitig die Höhe des versicherten Krankentagegeldes. Grund: das Nettoeinkommen des gewerblich tätigen Versicherten habe sich reduziert. Die Prämie hatte der Versicherer jedoch bis dahin für den versicherten Tagessatz vereinnahmt.

Versicherungsmakler David Alves Bentes aus Obertshausen konfrontierte den Krankenversicherer mit dem BGH-Urteil und forderte ihn auf, die Differenz zwischen dem gewährten Krankentagegeld zum ursprünglich versicherten nachzuzahlen. Schon 1 Woche später erhielt Alves Bentes die Bestätigung, dass seinem Mandanten die Differenz überwiesen werde. Der Mandant freute sich über knapp 12.000 EURO mehr auf seinem Konto.

Der Versicherer hatte erst gar nicht versucht, sein Fehlverhalten zu begründen. Häufig wird von Versichererseite damit argumentiert, dass es sich bei dem Urteil um eine Einzelfallentscheidung handele, die auf die Bedingungen der Gesellschaft nicht zutreffe. Hierbei handelt es sich meist um eine Ausrede, um den Anspruch möglichst einfach vom Tisch zu wischen.

In der oben genannten Entscheidung hatte der Private Krankenversicherer die Musterbedingungen des GDV aus dem Jahre 2009 übernommen. Es kann aber auch vorkommen, dass die Versicherungsbedingungen anders gestaltet sind. Das müssen Versicherungsmakler dann erst überprüfen, wenn ein Versicherer die Nachzahlung verweigert.

Versicherungsmakler/innen sollten ältere Leistungsfälle, bei denen Versicherer genauso verfahren sind, auf den Prüfstand stellen und ggf. die Nachzahlungen für ihre Mandanten einfordern. Ansprüche nach 2013 dürften noch nicht verjährt sein, weil dieses Grundsatzurteil 2016 erging. Aber auch für die Jahre zuvor bestehen durchaus noch gute Chancen, Nachzahlungen zu erhalten. Viele Experten sind davon überzeugt, dass der Eintritt der Verjährungsfrist erst mit der Veröffentlichung der Entscheidung in Gang gesetzt wird.

Print Friendly, PDF & Email
Posted in IGVM-Mitgliedsunternehmen in der Presse, IGVM-Stellungnahmen, Urteile

IGVM-Forum

Hier geht es zum IGVM-Forum!

Kategorien